Лечения Туннельного Синдрома Запястья с Помощью Электроакупунктуры
| Программа Лечения Туннельного Синдрома Запястья с Помощью Электроакупунктуры Введение: Обзор Туннельного Синдрома Запястья Определение, Этиология и Распространенность Туннельный синдром запястья ( ТСЗ ), также известный как синдром запястного канала ( СЗК ), представляет собой одну из наиболее распространенных неврологических патологий кисти. Это состояние характеризуется сдавлением срединного нерва в запястном канале — узком проходе, образованном костями и связками на ладонной стороне кисти.1 СЗК является наиболее частой формой компрессионно-ишемической невропатии, затрагивающей от 1% до 5% населения Земли.4 Высокая заболеваемость наблюдается среди трудоспособного населения в возрасте 30-60 лет, причем женщины составляют большинство случаев ( почти 60% ).4 Другие данные указывают на частоту 1 к 10 и высокую распространенность в возрастной группе 40-74 лет.5 Причины сдавления срединного нерва многообразны и часто носят комплексный характер. К анатомическим факторам относятся переломы или вывихи запястья, артрит, вызывающий изменения в мелких костях запястья, а также врожденно более узкий запястный канал.1 Воспалительные процессы и отеки, вызванные ревматоидным артритом или другими заболеваниями, могут сужать канал и оказывать давление на нерв.1 Сосудистые факторы, такие как застой крови в венах или сдавление артерий, сопровождающих нерв, приводят к ухудшению его кровоснабжения и ишемии.4 Гендерные различия также играют роль: ТСЗ чаще встречается у женщин, что может быть связано с относительно меньшим размером запястного канала или влиянием гормонов на сухожильные оболочки.1 Значительное влияние оказывают специфические нагрузки и профессиональные факторы, включая длительный силовой хват, пребывание в крайнем неудобном положении, многократное повторение однотипных движений, продолжительная работа с компьютерной мышью и клавиатурой, а также длительное воздействие вибрации или холода.1 Важно отметить, что во многих случаях конкретная причина развития ТСЗ остается невыясненной.1 Понимание этой многофакторной этиологии и демографической предрасположенности туннельного синдрома запястья имеет ключевое значение для разработки эффективной программы лечения. Поскольку заболевание может быть вызвано как внутренними биологическими особенностями, так и внешними стрессорами, успешный подход должен выходить за рамки простого облегчения симптомов. Он должен быть направлен на устранение или смягчение этих предрасполагающих факторов. Это требует применения комплексной стратегии, которая включает в себя не только медицинские вмешательства, но и эргономические корректировки, изменения образа жизни и, возможно, целенаправленные меры, основанные на индивидуальном профиле риска пациента. Такой подход объясняет наблюдаемые демографические закономерности и помогает в разработке программ профилактики и ранней диагностики для групп риска. Клиническая Картина и Диагностика Клинические проявления туннельного синдрома запястья обычно развиваются постепенно.1 Наиболее характерными симптомами являются нарушения чувствительности: онемение, покалывание, жжение и ощущение "ползающих мурашек" в большом, указательном, среднем и медиальной части безымянного пальцев.1 При этом мизинец, как правило, не затрагивается.1 Эти ощущения часто возникают или усиливаются при удержании предметов ( например, руля, телефона, газеты ) или могут пробуждать пациента от сна.1 Со временем онемение может стать постоянным, а ощущения могут распространяться от запястья вверх по руке. Многие пациенты инстинктивно "встряхивают" руки, пытаясь облегчить симптомы.1 По мере прогрессирования заболевания могут развиваться двигательные нарушения, проявляющиеся слабостью в кисти и затруднением удержания предметов.1 Возникают парезы большого, указательного и среднего пальцев, что приводит к нарушению мелкой моторики: пациентам становится трудно застегивать одежду, захватывать мелкие предметы, у них может меняться почерк.4 В тяжелых случаях возможно развитие атрофии мышц возвышения большого пальца, что приводит к характерной деформации кисти, известной как "обезьянья лапа", и значительному снижению работоспособности руки.4 Болевой синдром также является частым спутником ТСЗ: боль в запястье, кисти и первых трех пальцах может варьироваться от ноющей до жгучей, а при движениях в лучезапястном суставе могут возникать острые прострелы.2 Кроме того, могут наблюдаться вегетативные нарушения, такие как отек пальцев и кистей, а также трофические изменения кожи и ногтей ( кожа бледнеет, становится сухой и холодной, ногти становятся ломкими ).2 Диагностика туннельного синдрома запястья основывается на сочетании клинических признаков и объективных исследований. Заподозрить ТСЗ можно по нарушениям чувствительности в I-III пальцах и слабости мышцы, отводящей большой палец ( с возможной атрофией ), а также слабости других мышц кисти, иннервируемых срединным нервом.4 Для подтверждения диагноза используются диагностические тесты, такие как тест Фалена ( появление или усиление симптомов при сгибании запястья в течение 1 минуты ) и тест Тинеля ( появление или усиление симптомов при надавливании на область запястья ).3 Оценка мышечной силы также является важным элементом клинического обследования.5 Ключевым методом подтверждения диагноза и оценки степени повреждения нерва являются электронейрофизиологические исследования ( ЭНМГ ), которые включают измерение дистальной моторной латентности ( DML ), дистальной сенсорной латентности ( DSL ) и скорости проведения нервного импульса ( NCV ).2 Эти исследования позволяют объективно оценить степень сдавления и повреждения нерва. Дополнительно может применяться лучевая диагностика, такая как ультразвуковое исследование для измерения площади поперечного сечения срединного нерва ( CSA ) на входе в запястный канал 9, а также рентгенография.11 Прогрессирующий характер симптомов, от начальных преходящих сенсорных нарушений до постоянного онемения, двигательной слабости и, в тяжелых случаях, необратимой мышечной атрофии, подчеркивает критическую важность ранней диагностики и своевременного вмешательства. Это необходимо для предотвращения необратимого повреждения нерва и значительного функционального дефицита. Наличие объективных маркеров, таких как электрофизиологические параметры и площадь поперечного сечения нерва, позволяет не только более точно диагностировать состояние, но и отслеживать прогрессирование заболевания, а также объективно оценивать эффективность проводимого лечения, выходя за рамки субъективного облегчения симптомов. Для разработки программы лечения это означает необходимость включения объективных оценок для отслеживания истинного неврологического улучшения. Общие Подходы к Консервативному Лечению Консервативное лечение туннельного синдрома запястья рекомендуется пациентам с легкой и умеренной степенью заболевания, особенно на ранних стадиях, в первые полгода от начала появления симптомов.11 Основные методы консервативной терапии направлены на уменьшение давления на срединный нерв и облегчение симптомов. Одним из ключевых подходов является иммобилизация или шинирование запястья. Использование ортеза или фиксирующей шины, особенно в ночное время, помогает предотвратить сгибание запястья во время сна, что уменьшает давление на срединный нерв и облегчает ночные симптомы покалывания и онемения. Ночное шинирование также может способствовать предотвращению дневных симптомов.1 Медикаментозная терапия включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов ( НПВС ), таких как ибупрофен, которые могут кратковременно облегчить боль, но не имеют доказательств улучшения самого состояния ТСЗ.11 Более эффективными считаются инъекции кортикостероидов ( например, кортизона ) непосредственно в запястный канал. Эти инъекции помогают уменьшить воспаление и отек, снимая давление на нерв и обеспечивая временное облегчение.11 Однако пероральные кортикостероиды менее эффективны, а долгосрочный эффект инъекций кортикостероидов остается неопределенным за пределами 12 недель, при этом лишь треть пациентов достигают длительного облегчения.11 Модификация активности и эргономические рекомендации играют важную роль в управлении ТСЗ. Снижение силы захвата и расслабление хвата при выполнении повседневных или рабочих задач, а также частые короткие перерывы ( например, 5 минут каждый час или каждые 30 минут ) с легкими растяжками и сгибаниями кистей, помогают уменьшить стресс на руки и запястья.1 Важно поддерживать нейтральное положение запястья ( параллельно полу ) при работе с клавиатурой, избегая полного сгибания или разгибания.1 Правильная осанка, использование эргономичной мыши и клавиатуры также способствуют снижению нагрузки.1 Рекомендуется избегать длительных повторяющихся движений, сильного сжатия и неудобных положений запястья, а также длительного воздействия вибрации и холода.3 Поддержание рук в тепле, особенно в холодной среде, с помощью перчаток без пальцев или согревающих повязок на запястья, также может помочь.1 Физические упражнения и растяжки, такие как вращения запястья, растяжки пальцев и большого пальца, "молитвенная" растяжка, упражнения для сухожилий, встряхивание рук и сжимание мяча, направлены на улучшение подвижности и снижение напряжения.18 Йога и мануальная терапия также могут быть полезны.11 Общие рекомендации включают контроль веса, так как избыточная масса тела и ожирение могут способствовать отеку и повреждению нервов.11 В случаях, когда консервативное лечение неэффективно или заболевание имеет тяжелую степень, рассматривается хирургическое вмешательство, заключающееся в декомпрессии срединного нерва путем рассечения поперечной связки запястья.12 Консервативные методы лечения, хотя и являются важным первым шагом в управлении туннельным синдромом запястья и контроле симптомов, часто демонстрируют ограничения в своей эффективности, особенно в долгосрочной перспективе. Например, нестероидные противовоспалительные препараты могут лишь кратковременно облегчить боль, но не способствуют улучшению самого состояния. Инъекции кортикостероидов, хотя и обеспечивают временное облегчение, имеют неопределенный долгосрочный эффект, и только около трети пациентов получают от них длительную пользу. Эти ограничения подчеркивают существующую клиническую потребность в более эффективных нехирургических вмешательствах, способных обеспечить устойчивое облегчение и устранить первопричину сдавления нерва. Таким образом, эти наблюдения создают благоприятную почву для рассмотрения электроакупунктуры как ценной дополнительной или альтернативной терапии, способной восполнить пробелы в текущих консервативных подходах. Электроакупунктура в Лечении Туннельного Синдрома Запястья Механизмы Действия Электроакупунктуры Электроакупунктура ( ЭА ) представляет собой модификацию традиционной акупунктуры, при которой тонкие иглы, введенные в акупунктурные точки, подключаются к источнику слабого электрического тока.5 Этот метод усиливает терапевтические эффекты классической акупунктуры, предлагая многогранное воздействие на патогенез туннельного синдрома запястья. Предполагаемые механизмы действия электроакупунктуры при ТСЗ включают: * Обезболивание: Электрическая стимуляция способствует высвобождению эндорфинов — естественных анальгетиков организма. Это приводит к снижению болевых ощущений в запястье и кисти.20 * Противовоспалительное действие и улучшение кровообращения: Электрический ток улучшает микроциркуляцию в пораженной области, что способствует уменьшению воспаления и отека, тем самым снижая давление на срединный нерв. Улучшенный кровоток также способствует более быстрому заживлению поврежденных тканей.20 * Снятие мышечного напряжения и скованности: ЭА помогает расслабить напряженные мышцы запястья и кисти, которые могут способствовать сдавлению срединного нерва. Уменьшение мышечного напряжения снижает общее давление в запястном канале.20 * Прямое воздействие на нервную функцию: Электрический ток способен проникать глубже в ткани по сравнению с традиционной акупунктурой, обеспечивая более целенаправленное воздействие на компрессию нерва. Он стимулирует нервные пути, что потенциально приводит к улучшению нервной проводимости и функции.20 * Общие нейрофизиологические эффекты: Клинические исследования показывают, что электроакупунктура эффективна в лечении различных видов боли, депрессии, тревоги, мышечных спазмов, последствий инсульта, желудочно-кишечных расстройств и наркотической зависимости.21 Это указывает на ее широкий нейрофизиологический потенциал, который может быть применен и при ТСЗ. Многостороннее терапевтическое действие электроакупунктуры, направленное на облегчение боли, уменьшение воспаления и отека, снятие мышечного напряжения и непосредственное улучшение нервной функции, предполагает, что этот метод может быть более всеобъемлющим и потенциально более эффективным в сравнении с вмешательствами, которые воздействуют лишь на один аспект туннельного синдрома запястья ( например, НПВС только для боли или кортикостероиды только для воспаления ). Широкий спектр терапевтических эффектов ЭА подразумевает, что она способна обеспечить более устойчивое облегчение за счет содействия фактическому заживлению и улучшению здоровья нерва, а не просто маскировке симптомов. Это понимание крайне важно для позиционирования электроакупунктуры как ценного компонента комплексной стратегии лечения. Клиническая Эффективность и Доказательная База Электроакупунктура продемонстрировала значительные результаты в лечении туннельного синдрома запястья, проявляющиеся в общей эффективности, улучшении данных электромиографии и увеличении силы щипкового захвата по сравнению с контрольными группами.5 Однако следует отметить, что качество некоторых исследований, особенно в контексте риска систематической ошибки, не всегда позволяет делать абсолютно надежные выводы.5 Тем не менее, конкретные результаты исследований предоставляют убедительные данные: * Сравнение с фиктивной акупунктурой: В одном исследовании, где электроакупунктура с частотой 2 Гц проводилась на точках да-лин ( PC7 ) и вай-гуань ( TE5 ) в течение 20 минут, наблюдалось облегчение боли как в группе реальной, так и в группе фиктивной акупунктуры. Однако через 3 месяца после лечения в группе реальной акупунктуры было отмечено более выраженное и устойчивое снижение симптомов ( на 25,1% ) по сравнению с группой фиктивной акупунктуры ( на 11,1% ), что указывает на пролонгированный физиологический эффект, выходящий за рамки плацебо.22 * Сравнение с консервативными методами: Рандомизированные контролируемые исследования показали, что электроакупунктура была столь же эффективна, как и ночное шинирование, в управлении симптомами легкого и умеренного ТСЗ.6 Другие данные свидетельствуют о сопоставимой эффективности ЭА с пероральным преднизолоном при легком и умеренном ТСЗ.6 Более того, акупунктура ( в исследованиях, включающих ЭА ) в сочетании с травяно-парафиновой терапией показала 90% эффективность в снижении боли и 85% эффективность в восстановлении функции запястья, превосходя местное применение НПВС ( гель диклофенака ).8 Также было отмечено превосходство акупунктуры над запястными ортезами в улучшении скорости проведения нервного импульса и облегчении симптомов ТСЗ.8 * Электроакупунктура как дополнение к шинированию: Рандомизированное, параллельное, ослепленное исследование, включавшее 13 сеансов ЭА в течение 17 недель в сочетании с ночным шинированием, продемонстрировало, что добавление электроакупунктуры к ночному шинированию было более эффективным, чем только ночное шинирование, для пациентов с хроническим легким и умеренным ТСЗ без показаний к операции.13 Это привело к значительному улучшению симптомов, снижению инвалидности, улучшению функции, ловкости и силы щипкового захвата.13 Однако было отмечено, что величина улучшения чувствительности и боли была скромной.13 * Объективные улучшения: Отдельное исследование ( 8 сеансов, дважды в неделю ) показало снижение интенсивности боли по шкале ВАШ, уменьшение тяжести симптомов по шкале SSS и улучшение функции пораженной конечности по шкале FSS. Важно, что также наблюдалось объективное уменьшение площади поперечного сечения срединного нерва на входе в запястный канал.10 Электроакупунктура является многообещающим нехирургическим методом лечения туннельного синдрома запястья, особенно для хронических случаев легкой и умеренной степени тяжести. Ее эффективность подтверждается многочисленными исследованиями, демонстрирующими преимущества как в субъективном уменьшении симптомов, так и в объективных показателях здоровья нерва и функционального улучшения. Имеющиеся данные убедительно показывают, что электроакупунктура наиболее эффективна при интеграции в комплексный, мультимодальный план лечения, дополняя другие консервативные методы, такие как шинирование, а не применяясь в качестве единственной терапии. Это подчеркивает важность интегрированного подхода к лечению для достижения оптимальных результатов у пациентов. Детальный Протокол Лечения Электроакупунктурой Выбор Акупунктурных Точек Выбор акупунктурных точек для электроакупунктуры при туннельном синдроме запястья включает как локальные ( проксимальные ) точки, расположенные непосредственно на пораженном запястье и руке, так и дистальные точки, находящиеся на удалении от зоны боли. Этот подход позволяет воздействовать на проблему как на местном, так и на системном уровне. Проксимальная ( локальная ) акупунктура: Иглы вводятся в болезненную область и вокруг нее. * Основные точки: Наиболее часто используемыми и рекомендованными точками являются Да-лин ( PC7 ) и Вай-гуань ( TE5 ) на больном запястье.22 Также упоминаются PC-7 ( Daling ) и PC-6 ( Neiguan ) как фиксированные и классические точки 6, а также точки канала перикарда ( PC3 и PC5 ) для целенаправленного воздействия на срединный нерв.7 * Дополнительные точки: В зависимости от состояния пациента, могут быть выбраны 3 точки из следующего списка: Шоу-сань-ли ( LI10 ), Ян-си ( LI5 ), Чи-цзэ ( LU5 ), Шао-хай ( HT3 ), Цюй-цзэ ( PC3 ), Вань-гу ( SI4 ).22 * Вторичные точки: Эти точки добавляются в протокол в зависимости от конкретной локализации дискомфорта и симптомов 8: * При боли или онемении в большом пальце: Цзин-цюй ( LU8 ), Шао-шан ( LU11 ).8 * При боли или онемении в указательном пальце: Ян-си ( LI5 ), Хэ-гу ( LI4 ).8 * При боли или онемении в среднем пальце: Вай-гуань ( TB5 ).8 * При покраснении, отеке и боли на тыльной стороне кисти: Чжун-чжу ( KD15 ), Е-мэнь ( TB2 ), Вай-лао-гун.8 * При миатрофии или боли в возвышении большого пальца: используются специфические точки.8 Дистальная акупунктура: Иглы вводятся в области, удаленные от болезненной зоны, часто на противоположной конечности, например, в противоположную лодыжку. * Основные точки: Чжун-фэн ( LR4 ) и Сань-инь-цзяо ( SP6 ).22 * Дополнительные точки: Ян-лин-цюань ( GB34 ), Тай-си ( KI3 ), Шан-цю ( SP5 ).22 Принцип индивидуализированного и целенаправленного выбора акупунктурных точек является основополагающим для эффективного протокола электроакупунктуры при туннельном синдроме запястья. Хотя существует набор стандартных основных точек, многочисленные данные указывают на необходимость выбора дополнительных точек в зависимости от конкретного состояния пациента или локализации дискомфорта. Это означает, что эффективный протокол ЭА не является универсальным решением, а требует от квалифицированного специалиста проведения тщательной оценки индивидуальных симптомов, болевых паттернов и областей дискомфорта для адаптации выбора акупунктурных точек. Такое сочетание стандартизированных первичных и индивидуализированных вторичных точек отражает тонкий, ориентированный на пациента подход традиционной акупунктуры, который необходим для максимизации клинической эффективности и учета уникальных проявлений туннельного синдрома запястья у каждого пациента. Это также подразумевает, что жесткий, фиксированный протокол может быть менее эффективным, чем тот, который допускает клиническое суждение и адаптацию. Таблица 1: Ключевые Акупунктурные Точки для Электроакупунктуры при Туннельном Синдроме Запястья Категория Название точки ( код ) Расположение/Описание Назначение/Примечания Источник Проксимальные ( локальные ) точки на пораженной руке/запястье Да-лин ( PC7 ) На запястье Основная точка на больном запястье 6 Вай-гуань ( TE5 ) На запястье Основная точка на больном запястье 8 Нэй-гуань ( PC6 ) На предплечье, выше запястья Фиксированная классическая точка 6 Цюй-цзэ ( PC3 ) На локтевом сгибе Точка канала перикарда, для воздействия на срединный нерв 7 Чи-цзэ ( LU5 ) На локтевом сгибе Дополнительная точка, выбирается по состоянию 22 Шоу-сань-ли ( LI10 ) На предплечье Дополнительная точка, выбирается по состоянию 22 Ян-си ( LI5 ) На запястье Дополнительная точка, выбирается по состоянию; также для боли/онемения в указательном пальце 8 Шао-хай ( HT3 ) На локтевом сгибе Дополнительная точка, выбирается по состоянию 22 Вань-гу ( SI4 ) На запястье Дополнительная точка, выбирается по состоянию 22 Вторичные точки ( добавляются в зависимости от локализации дискомфорта ) Цзин-цюй ( LU8 ) На предплечье Для боли или онемения в большом пальце 8 Шао-шан ( LU11 ) На большом пальце Для боли или онемения в большом пальце 8 Хэ-гу ( LI4 ) Между большим и указательным пальцами Для боли или онемения в указательном пальце 8 Чжун-чжу ( KD15 ) На тыльной стороне кисти При покраснении, отеке и боли на тыльной стороне кисти 8 Е-мэнь ( TB2 ) Между пальцами При покраснении, отеке и боли на тыльной стороне кисти 8 Дистальные ( удаленные ) точки ( на противоположной лодыжке/ноге ) Чжун-фэн ( LR4 ) На лодыжке Основная дистальная точка 22 Сань-инь-цзяо ( SP6 ) На лодыжке Основная дистальная точка 22 Ян-лин-цюань ( GB34 ) На голени Дополнительная дистальная точка 22 Тай-си ( KI3 ) На лодыжке Дополнительная дистальная точка 22 Шан-цю ( SP5 ) На лодыжке Дополнительная дистальная точка 22 Параметры Электростимуляции: Частота, Продолжительность, Интенсивность Для достижения оптимального терапевтического эффекта при электроакупунктуре важно точно настроить параметры электростимуляции. Частота ( Frequency ): Наиболее часто упоминаемая и используемая частота в клинических исследованиях при туннельном синдроме запястья составляет 2 Гц.22 Хотя в общем контексте электроакупунктуры упоминаются и другие низкие частоты ( 0.5 Гц, 1 Гц, 2 Гц ) как наиболее распространенные, а также высокая частота ( 100 Гц ) при низкой интенсивности для определенных эффектов 24, для ТСЗ частота 2 Гц является наиболее подтвержденной и широко применяемой. Продолжительность ( Duration ): Стандартная продолжительность одного сеанса электроакупунктуры, как правило, составляет 20 минут.7 В одном исследовании упоминались 60-минутные сеансы 6, однако это является исключением по сравнению с большинством других протоколов. Интенсивность ( Intensity ): Конкретные числовые значения интенсивности ( например, в миллиамперах ) редко указываются в исследованиях, посвященных ТСЗ. Вместо этого, акцент делается на качественных ощущениях пациента и физиологическом ответе. Общие принципы предписывают использование "слабого тока" 5 или "низкого электрического тока".20 Пациент должен ощущать "легкое покалывание", но процедура не должна вызывать боли или дискомфорта.20 Интенсивность следует увеличивать медленно, постоянно консультируясь с пациентом и прося его описывать ощущения.24 При увеличении интенсивности последовательно активируются различные типы нервных волокон: * Сначала активируются сенсорные нервные волокна ( группа II или A-бета ), при этом пациент начинает ощущать электрическую стимуляцию — это так называемый "сенсорный порог".24 * Затем активируются моторные волокна, что может проявляться видимыми мышечными сокращениями или подергиваниями, часто в ритме электрического импульса. Пациенты могут описывать это как "дрожание".24 * Для достижения оптимального анальгетического эффекта, известного как "DeQi" ( подразумевающего активацию нервов мышц типа II и III ), требуется максимально переносимая интенсивность.25 * Крайне важно избегать активации болевых волокон ( C и A-дельта ), поскольку это не дает дополнительного терапевтического эффекта, а лишь вызывает дискомфорт и потенциально может привести к повреждению.24 Отсутствие фиксированного числового параметра интенсивности в протоколах электроакупунктуры подчеркивает, что применение ЭА не является механическим процессом, а требует высокого мастерства и клинического суждения опытного специалиста. Интенсивность должна динамически регулироваться на основе сенсорной обратной связи от пациента и его физиологического ответа ( например, мышечных подергиваний ), а не слепо следовать заранее установленным числовым значениям. Это обеспечивает как терапевтическую эффективность ( достижение DeQi ), так и комфорт пациента, делая двустороннюю связь между специалистом и пациентом первостепенной во время лечения. Такая адаптивность также подразумевает, что эффективная электроакупунктура в значительной степени зависит от способности специалиста индивидуализировать электрическую стимуляцию. Таблица 2: Рекомендуемые Параметры Электроакупунктуры для Туннельного Синдрома Запястья Параметр Рекомендуемое значение/диапазон Примечания/Соображения Источник Частота 2 Гц Наиболее часто используемая и подтвержденная частота в клинических исследованиях при ТСЗ. 22 Продолжительность сеанса 20 минут Стандартная продолжительность одного сеанса. 7 Интенсивность Максимально переносимая, не вызывающая боли Должно ощущаться легкое покалывание и/или наблюдаться видимые мышечные сокращения ( DeQi ) без дискомфорта. Интенсивность увеличивается медленно, с постоянным контролем ощущений пациента. Избегать активации болевых волокон. 5 Рекомендуемое Количество Сеансов и Продолжительность Курса Протоколы лечения туннельного синдрома запястья с помощью электроакупунктуры могут варьироваться, однако существуют общепринятые рекомендации, основанные на клинических исследованиях. Наиболее распространенный протокол включает 8 сеансов, проводимых 2 раза в неделю в течение 1 месяца.6 Некоторые исследования использовали более длительные курсы лечения, например, 13 сеансов, распределенных на протяжении 17 недель.13 В контексте других физиотерапевтических методов, таких как лазерная терапия, упоминаются курсы из 10-12-15 ежедневных процедур 26, что может служить ориентиром для общей продолжительности курса физиотерапии. Для комбинированной терапии, включающей акупунктуру с травяно-парафиновой терапией, применялись 4 цикла лечения, каждый продолжительностью 4 недели, с 2-дневным перерывом между циклами.8 После завершения основного курса лечения, особенно если речь идет о поддерживающей терапии или при хроническом характере заболевания, рекомендуется проводить повторные курсы. Обычно это 2-3 курса с интервалом в 3-4 недели.26 Наблюдаемая вариабельность в количестве сеансов электроакупунктуры и общей продолжительности курса, несмотря на демонстрацию эффективности различными протоколами, указывает на отсутствие универсально стандартизированного, основанного на доказательствах протокола ЭА для туннельного синдрома запястья. Оптимальная "доза" электроакупунктуры остается несколько неопределенной. Осторожное замечание о качестве исследований и невозможности делать "надежные выводы" также подчеркивает эту вариабельность. Это указывает на острую потребность в дальнейших высококачественных, методологически строгих исследованиях для установления окончательных клинических рекомендаций по "дозировке" и продолжительности лечения электроакупунктурой при ТСЗ. Для клинической практики это означает необходимость гибкости и, возможно, поэтапного подхода, при котором эффективность лечения переоценивается после завершения начального курса. Безопасность и Противопоказания Электроакупунктуры Меры Безопасности и Общие Противопоказания Электроакупунктура, как и любая медицинская процедура, имеет определенные ограничения и противопоказания, которые необходимо строго учитывать для обеспечения безопасности пациента.27 Большинство пациентов хорошо переносят процедуру и не испытывают побочных эффектов.28 Однако, перед проведением сеансов электроакупунктуры крайне важно провести тщательное предварительное обследование пациента, чтобы выявить любые состояния, при которых процедура противопоказана.28 Абсолютные противопоказания к проведению электроакупунктуры включают: * Онкологические заболевания: Наличие доброкачественных и злокачественных новообразований ( опухолей ).27 * Тяжелые органные нарушения: Декомпенсированные состояния почечной, сердечной, печеночной недостаточности.27 * Нарушения свертываемости крови: Состояния, связанные с тромбозом глубоких вен или общими нарушениями свертываемости крови.27 * Острые состояния: Острые инфекционные процессы в организме, обострение хронических заболеваний, острый инфаркт миокарда, а также любое повышение температуры тела.27 * Неврологические и психические состояния: Болевой синдром неясной этиологии, острые психозы.27 * Состояния организма: Выраженное истощение организма ( дистрофия, кахексия ), состояние алкогольного или наркотического опьянения, а также физическое и психоэмоциональное перенапряжение.27 * Специфические условия: Повышенная индивидуальная чувствительность к электротоку, наличие кардиостимулятора, а также нарушение целостности кожных покровов ( раны, ссадины ) в зоне предполагаемого воздействия.27 * Особые физиологические состояния: Беременность и период лактации.27 * Возрастные ограничения: Процедура не рекомендуется пациентам младше 1 года и старше 70 лет.27 Критическая важность всестороннего предварительного обследования перед началом электроакупунктуры объясняется широким спектром системных и острых состояний, при которых эта процедура противопоказана. Это подчеркивает необходимость того, чтобы электроакупунктура проводилась исключительно высококвалифицированными специалистами, обладающими глубокими знаниями как традиционных принципов акупунктуры, так и современных медицинских состояний. Такое тщательное обследование имеет первостепенное значение для обеспечения безопасности пациента, предотвращения нежелательных явлений и гарантии того, что потенциальная польза от лечения перевешивает любые возможные риски. Таблица 3: Противопоказания к Электроакупунктуре Категория Конкретное состояние Источник Онкологические заболевания Доброкачественные и злокачественные новообразования 27 Тяжелые органные нарушения Почечная, сердечная, печеночная недостаточность 27 Нарушения свертываемости крови Тромбоз глубоких вен, нарушения свертываемости крови 27 Острые состояния Острые инфекционные процессы, обострение хронических заболеваний, острый инфаркт миокарда, повышение температуры тела 27 Неврологические и психические нарушения Болевой синдром неясной этиологии, острые психозы 27 Состояния организма Истощение ( дистрофия, кахексия ), алкогольное/наркотическое опьянение, физическое/психоэмоциональное перенапряжение 27 Специфические условия/устройства Повышенная чувствительность к электротоку, наличие кардиостимулятора, нарушение целостности кожных покровов в зоне воздействия 27 Особые физиологические состояния Беременность и лактация 27 Возрастные ограничения Возраст младше 1 года и старше 70 лет 27 Возможные Побочные Эффекты и Управление Ими Электроакупунктура, как правило, является хорошо переносимой процедурой. Большинство пациентов не испытывают каких-либо побочных эффектов во время сеансов.28 Однако, в редких случаях могут возникать некоторые нежелательные реакции. К возможным, но редким побочным эффектам относятся: * Общая усталость, ощущение тяжести в голове, головокружение.28 * Снижение артериального давления.28 * Нарушения сна.28 * В одном исследовании локальные и самокупирующиеся побочные эффекты наблюдались лишь в 8% всех сеансов электроакупунктуры.10 * Незначительный дискомфорт может ощущаться во время введения игл и манипуляций с ними.7 * Важно различать побочные эффекты от ожидаемых ощущений, известных как "DeQi" ( достижение терапевтического ответа ). Эти ощущения включают чувство распирания, зуд, покалывание, тупую боль, жжение или тяжесть в области иглы.7 Эти ощущения являются нормальной и желательной частью терапевтического процесса. В случае возникновения каких-либо нежелательных побочных эффектов, специалисты корректируют протокол лечения. Обычно это достигается путем уменьшения продолжительности следующего сеанса или увеличения интервалов между процедурами.28 Относительно благоприятный профиль безопасности и легко управляемый характер побочных эффектов электроакупунктуры делают ее весьма привлекательным немедикаментозным вариантом лечения, особенно в сравнении с терапиями, сопряженными с более значительными системными рисками ( например, долгосрочное применение НПВС или многократные инъекции стероидов ). Просвещение пациентов относительно ожидаемых ощущений ( "DeQi" ) и возможности возникновения легких, преходящих побочных эффектов имеет решающее значение для управления их ожиданиями, обеспечения комфорта и повышения приверженности лечению. Возможность легкой модификации параметров лечения в ответ на эти незначительные эффекты позволяет применять персонализированный и адаптивный подход, что дополнительно повышает безопасность и переносимость терапии. Комплексный Подход к Терапии Туннельного Синдрома Запястья Оптимальное лечение туннельного синдрома запястья часто требует комплексного подхода, объединяющего различные консервативные методы. Электроакупунктура, обладая многогранными механизмами действия, эффективно интегрируется в такую стратегию, усиливая общие терапевтические результаты. Сочетание Электроакупунктуры с Другими Консервативными Методами Электроакупунктура часто применяется в сочетании с другими консервативными методами лечения, наиболее распространенным из которых является ночное шинирование.13 Исследования убедительно показывают синергетический эффект такого комбинированного подхода. Например, ЭА в сочетании с ночным шинированием оказалась более эффективной, чем только ночное шинирование, в снижении симптомов, улучшении функции, ловкости и силы щипкового захвата у пациентов с хроническим легким и умеренным ТСЗ.13 Это указывает на то, что электроакупунктура не просто предлагает альтернативу, а активно улучшает результаты других консервативных методов лечения. Помимо шинирования, акупунктура ( в контексте исследований, включающих ЭА ) также применялась в сочетании с травяно-парафиновой терапией, демонстрируя превосходство над местным применением НПВС.8 Принцип синергетической пользы в мультимодальном лечении предполагает, что оптимальная терапия туннельного синдрома запястья, особенно для хронических случаев легкой и умеренной степени, заключается в комплексном подходе, а не в опоре на одну лишь терапию. Электроакупунктура, по-видимому, действует синергетически с механическими вмешательствами, такими как шинирование. Это означает, что одновременное воздействие как на физическое сдавление нерва ( с помощью шинирования ), так и на здоровье нерва и воспаление ( с помощью ЭА ) приводит к более качественным и устойчивым результатам. Это подтверждает необходимость разработки и внедрения комплексных планов лечения, адаптированных к индивидуальным потребностям пациента, с интеграцией электроакупунктуры в качестве ценного компонента. Таблица 4: Обзор Дополнительных Консервативных Методов Лечения ТСЗ Тип лечения Конкретные примеры Роль в лечении ТСЗ Источник Иммобилизация/Шинирование Ночное шинирование, ортезы Предотвращает сгибание запястья, уменьшает давление на срединный нерв, облегчает ночные и дневные симптомы. 1 Медикаментозная терапия НПВС ( ибупрофен ), инъекции кортикостероидов НПВС: кратковременное облегчение боли. Кортикостероиды: уменьшение воспаления и отека, временное снятие давления. 11 Эргономические рекомендации Эргономичная клавиатура/мышь, правильная осанка, регулировка рабочего места Снижает нагрузку на запястье, поддерживает нейтральное положение, предотвращает усугубление симптомов. 1 Модификация активности Снижение силы захвата, частые перерывы, чередование задач, избегание провоцирующих факторов Уменьшает стресс на руки и запястья, предотвращает перенапряжение и рецидивы. 1 Физические упражнения и растяжки Вращения запястья, растяжки пальцев, скольжение сухожилий, сжимание мяча, йога Улучшает гибкость, силу, кровообращение, способствует скольжению сухожилий и восстановлению функции. 11 Контроль общего здоровья Снижение веса, управление сопутствующими заболеваниями ( диабет, гипертония ) Уменьшает системные факторы, способствующие отеку и повреждению нервов. 11 Эргономические Рекомендации и Изменение Образа Жизни Эргономические корректировки и изменения образа жизни являются фундаментальными компонентами долгосрочного управления туннельным синдромом запястья и предотвращения его рецидивов. Эти меры направлены на снижение механической нагрузки на запястье и срединный нерв, а также на улучшение общего состояния здоровья. Ключевые рекомендации включают: * Снижение нагрузки: Важно уменьшать силу захвата и расслаблять хват при выполнении повседневных и профессиональных задач, например, при работе с клавиатурой следует мягко нажимать на клавиши.1 * Регулярные перерывы: Необходимо делать короткие, частые перерывы ( например, 5 минут каждый час или каждые 30 минут ) от повторяющихся или вибрирующих задач. Во время перерывов следует выполнять легкие растяжки и сгибания кистей.1 * Правильная осанка и положение рук: При работе с клавиатурой запястья должны находиться в нейтральном положении, параллельно полу, без чрезмерного сгибания вверх или вниз.1 Клавиатура должна располагаться на уровне локтя или чуть ниже.1 Улучшение общей осанки также важно, так как неправильное положение тела может приводить к сдавлению нервов в шее, что, в свою очередь, может влиять на руки и усугублять симптомы.1 Использование удобной компьютерной мыши и коврика, обеспечивающих расслабленное положение запястья, также способствует снижению напряжения.1 * Температурный режим: Работа в холодной среде может усугублять боль и скованность в руках. Рекомендуется поддерживать руки в тепле, используя перчатки без пальцев или согревающие повязки на запястья.1 * Разнообразие задач: Чередование задач позволяет избегать длительных повторяющихся движений, давая рукам и запястьям необходимый отдых.16 * Избегание провоцирующих факторов: Следует избегать длительного сильного хвата, нахождения в крайних неудобных положениях запястья, многократных однотипных движений и длительного воздействия вибрации.3 * Общее здоровье: Поддержание здорового образа жизни, регулярные физические упражнения и контроль сопутствующих заболеваний, таких как диабет, гипертония и ожирение, которые могут способствовать отеку и повреждению нервов, являются важными превентивными мерами.11 Фундаментальная роль проактивной профилактики и изменения образа жизни для долгосрочного управления туннельным синдромом запястья заключается в том, что эти меры не просто поддерживают текущее лечение, но и являются ключевыми для предотвращения рецидивов. Они направлены на устранение поведенческих и экологических факторов риска, которые способствуют развитию и обострению состояния. Активное участие пациента в этих мерах позволяет ему взять на себя ответственность за свое выздоровление и поддержание здоровья. Это смещает акцент с пассивного получения лечения на активное управление своим состоянием. Таким образом, по-настоящему комплексная программа лечения должна включать в себя тщательное обучение пациентов этим аспектам, делая их неотъемлемой частью устойчивого улучшения и профилактики. Физические Упражнения и Растяжки Физические упражнения и растяжки являются важным компонентом реабилитационной программы при туннельном синдроме запястья, дополняющим другие методы лечения, включая электроакупунктуру. Их цель — улучшить гибкость, укрепить мышцы, способствовать скольжению сухожилий и уменьшить давление на срединный нерв. Рекомендуется выполнять эти упражнения под наблюдением врача или физиотерапевта. К рекомендованным упражнениям относятся: * Вращения запястья: Движение кистями вверх, вниз, влево и вправо, повторяя до четырех раз.18 * Растяжка пальцев: Широкое разведение пальцев с последующим расслаблением, повторяя до четырех раз.18 * Растяжка большого пальца: Отведение большого пальца назад с помощью другой руки до ощущения легкого растяжения, повторяя до четырех раз.18 * "Молитвенная" растяжка: Соединение ладоней под подбородком и опускание их к талии, сохраняя ладони вместе, до ощущения умеренного растяжения. Удерживать до 30 секунд, повторять 2-4 раза.18 * Растяжка сгибателей запястья: Вытянуть руку ладонью вверх, согнуть кисть назад к полу, растягивая ладонную сторону запястья. Другой рукой углубить растяжку. Удерживать до 30 секунд, повторять 2-4 раза на каждой руке.18 * Растяжка разгибателей запястья: Вытянуть руку ладонью вниз, согнуть кисть вперед к полу, растягивая тыльную сторону запястья. Другой рукой углубить растяжку. Удерживать до 30 секунд, повторять 2-4 раза на каждой руке.18 * Скольжение сухожилий ( Tendon Glides ): Серии движений пальцами и кистью для улучшения скольжения сухожилий. Рекомендуется использовать легкое тепло в течение 15 минут перед упражнениями и лед/холод в течение 20 минут после.18 * "Встряхнуть руки": Простое встряхивание рук, особенно полезное при ночных симптомах для облегчения.18 * "Кулак к знаку стоп": Сжимание кулака и разведение пальцев вверх, как при сигнале "стоп". Повторять 5-10 раз.18 * "Касание большого пальца": Поочередное касание кончиком большого пальца кончиков других пальцев, образуя форму "О".18 * Упражнения с сопротивлением: Например, подъем кисти с сопротивлением другой руки.18 * Сгибания запястья с весом: Использование легкого веса ( например, 1 фунт ) для сгибаний запястья.18 * Упражнения для хвата: Сжимание мягкого резинового мяча или свернутых носков, удерживая 5 секунд, повторяя 10 раз до трех раз в день.18 Рекомендации по выполнению включают медленное начало, а также прекращение упражнений, если они вызывают боль.19 Их следует выполнять несколько раз в день, особенно перед активностями, которые, как известно, усугубляют симптомы ТСЗ.18 Дополнительные методы, такие как йога, включающая позы для укрепления, растяжки и баланса верхней части тела и суставов, могут помочь уменьшить боль и улучшить силу хвата.11 Ранние исследования также показывают, что определенные методы физической и трудовой терапии кисти могут уменьшить симптомы ТСЗ.11 Активное участие пациента в реабилитации через физические упражнения и растяжки играет решающую роль. Эти упражнения дополняют электроакупунктуру, воздействуя на биомеханические аспекты, улучшая гибкость, укрепляя мышцы и способствуя скольжению нервов. Это дает пациентам возможность активно управлять своими симптомами и вносить вклад в собственное выздоровление. Это подтверждает идею о том, что эффективная программа лечения является результатом совместных усилий между специалистом и пациентом, где приверженность пациента режиму упражнений является ключевым фактором для достижения и поддержания устойчивого улучшения. Заключение Туннельный синдром запястья является распространенной компрессионной невропатией, которая требует комплексного и многогранного подхода к лечению. Электроакупунктура представляет собой перспективный неинвазивный метод, который, согласно данным клинических исследований, демонстрирует эффективность в снижении боли, улучшении функции кисти и объективных электрофизиологических показателей, особенно при легкой и умеренной степени заболевания. Электроакупунктура действует через многогранные механизмы, включая стимуляцию высвобождения эндорфинов для обезболивания, улучшение кровообращения для уменьшения воспаления и отека, снятие мышечного напряжения и прямое воздействие на нервную функцию. Доказательства указывают на то, что электроакупунктура может быть столь же эффективна, как и традиционные консервативные методы ( например, шинирование, кортикостероиды ), и, что особенно важно, способна усиливать их эффект при комбинированном применении. Электроакупунктура является относительно безопасной процедурой при условии строгого соблюдения противопоказаний и правильной техники выполнения. Детальные протоколы включают выбор специфических акупунктурных точек ( как локальных, так и дистальных, с индивидуальной адаптацией под пациента ), применение частоты 2 Гц и продолжительности сеанса 20 минут. Интенсивность стимуляции должна индивидуально титроваться до максимально переносимого, но не болезненного уровня, с целью достижения ощущений "DeQi" ( легкое покалывание или мышечные сокращения без боли ). Оптимальный результат лечения туннельного синдрома запястья достигается при интеграции электроакупунктуры в комплексную программу, которая также включает ночное шинирование, эргономические корректировки рабочего места, модификацию повседневной активности, регулярные физические упражнения и растяжки, а также контроль общего состояния здоровья. Такой мультимодальный и индивидуализированный подход позволяет не только купировать симптомы, но и воздействовать на первопричины заболевания, способствуя долгосрочному облегчению и предотвращению рецидивов. Несмотря на обнадеживающие результаты, существует потребность в дальнейших высококачественных рандомизированных контролируемых исследованиях для стандартизации протоколов электроакупунктуры и укрепления доказательной базы. Это позволит более широко внедрять этот метод в клиническую практику и обеспечит его оптимальное применение для пациентов с туннельным синдромом запястья. Источники 1. Carpal tunnel syndrome - Symptoms and causes - Mayo Clinic, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/carpal-tunnel-syndrome/symptoms-causes/syc-20355603 2. Туннельный синдром запястья: симптомы и лечение синдрома карпального канала, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://surgery-center.ru/stat/carpal-tunnel-syndrome/ 3. Туннельный синдром ( запястного канала ): причины, симптомы и лечение - Хирургия кисти в Санкт-Петербурге, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://handclinic.pro/tunnelnyy-sindrom/ 4. Туннельный синдром симптомы, лечение, причины, диагностика синдрома запястного канала - ФНКЦ ФМБА, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://fnkc-fmba.ru/zabolevaniya/tunnelnyy-sindrom-sindrom-zapyastnogo-kanala/ 5. Electroacupuncture for Carpal Tunnel Syndrome - Journal of Acupuncture Research, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://www.e-jar.org/journal/download_pdf.php?doi=10.13045/jar.2021.00297 6. Acupuncture in treatment of carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial study, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3523426/ 7. Local Effects of Acupuncture on the Median and Ulnar Nerves in Patients with Carpal Tunnel Syndrome - ClinicalTrials.gov, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://cdn.clinicaltrials.gov/large-docs/57/NCT03036657/Prot_SAP_ICF_000.pdf 8. Acupuncture Stops Carpal Tunnel Wrist Pain, Restores Dexterity | NCCAOM, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://www.nccaom.org/wp-content/uploads/pdf/Acupuncture%20Stops%20Carpal%20Tunnel%20Wrist%20Pain,%20Restores%20Dexterity.pdf 9. Efficacy of Electroacupuncture in Carpal Tunnel Syndrome - ClinicalTrials.gov, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://clinicaltrials.gov/study/NCT04603274?tab=history&a=2 10. EP244 Efficacy of electroacupuncture for carpal tunnel syndrome: a clinical, electrophysiology and ultrasonography study | Regional Anesthesia & Pain Medicine, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://rapm.bmj.com/content/48/Suppl_1/A171.1 11. Carpal tunnel syndrome - Diagnosis and treatment - Mayo Clinic, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/carpal-tunnel-syndrome/diagnosis-treatment/drc-20355608 12. Синдром запястного канала в пожилом возрасте - Медицинский журнал «Доктор.Ру», дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://journaldoctor.ru/catalog/nevrologiya/sindrom-zapyastnogo-kanala/ 13. Electroacupuncture and wrist splinting for carpal tunnel syndrome: a randomised trial - HKMJ |, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://www.hkmj.org/system/files/hkm1706sp2p28.pdf 14. Синдром карпального канала - лечение в Клинике травматалогии и ортопедии, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://xn----7sbahghg9bhvbcaodkwfh.xn--p1ai/%D1%87%D1%82%D0%BE-%D0%BC%D1%8B-%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B8%D0%BC/%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D1%82%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B9-%D0%BB%D1%83%D1%87%D0%B5%D0%B7%D0%B0%D0%BF%D1%8F%D1%81%D1%82%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%81%D1%83%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2/%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC-%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%BA%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B0/ 15. Video: Carpal tunnel symptoms — nonsurgical treatment - Mayo Clinic, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/carpal-tunnel-syndrome/multimedia/carpal-tunnel-syndrome-treatments/vid-20084643 16. Preventing carpal tunnel syndrome in the workplace - Texas Department of Insurance, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://www.tdi.texas.gov/tips/safety/carpaltunnel.html 17. Ergonomic positioning or equipment for treating carpal tunnel syndrome - PMC - PubMed Central, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6486220/ 18. Best Exercises for Carpal Tunnel - WebMD, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://www.webmd.com/pain-management/carpal-tunnel/best-exercises-carpal-tunnel 19. Exercise Program for Carpal Tunnel Syndrome | Saint Luke's Health System, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://www.saintlukeskc.org/health-library/exercise-program-carpal-tunnel-syndrome 20. Carpal Tunnel Syndrome Treatment with Electroacupuncture Columbus Ohio, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://urbanacupuncturecenter.org/carpal-tunnel-syndrome-treatment/ 21. Electroacupuncture: mechanisms and clinical application - PubMed, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9646895/ 22. Нейронаучные доказательства эффективности иглоукалывания ..., дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://russian.visitkorea.or.kr/svc/contents/infoHtmlView.do?vcontsId=173906 23. Electroacupuncture and splinting versus splinting alone to treat carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial | CMAJ, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://www.cmaj.ca/content/188/12/867 24. ( PDF ) Electroacupuncture and TENS: Putting theory into practice - ResearchGate, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://www.researchgate.net/publication/288865624_Electroacupuncture_and_TENS_Putting_theory_into_practice 25. Electro-Acupuncture Basics: Safe Pulse & Waveform Design - Pantheon Research, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://pantheonresearch.com/the-basics/ 26. Лечение туннельного синдрома карпального канала кисти - РИКТА, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://rikta.ru/health/diseases/tunnelnyy-sindrom-zapyastiya/ 27. Электроакупунктура — Медицинский центр в Махачкале - Целитель, дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://celitel05.ru/services/elektroakupunktura/ 28. Электроакупунктура: показания к процедуре и лечение в клинике ..., дата последнего обращения: августа 12, 2025, https://doctortibet.com/metodyi-lecheniya/elektroakupunktura/ Process finished with exit code 0 | ||||||
|
||||||
|
| ||||||
| Просмотров: 54 | | ||||||
| Всего комментариев: 0 | |